非類固醇類消炎藥在腫瘤手術中的潛力：降低復發風險與出血顧慮
家中長輩要動腫瘤手術，該不該用 NSAID（非類固醇類消炎藥，如 ketorolac 酮咯酸、aspirin、celecoxib 希樂葆）？初步研究顯示可能降低乳癌、大腸癌復發風險 + 有 ERAS 加速康復效益，但出血風險仍有爭議。本文整理 Forget 2010 等關鍵研究、台灣健保規範、患者與家屬該問麻醉科與外科的 5 個問題。
NSAIDs 在腫瘤手術中的潛力與風險
- 研究焦點 ：圍手術期使用 NSAIDs 是否能抑制癌症復發與遠端轉移
- 初步證據 ：回溯性研究顯示乳癌、結直腸癌復發率可能降低
- 機制推測 ：抑制 COX-2、減少手術引發的發炎與微環境變化
- 主要風險 ：出血、胃腸潰瘍、腎功能影響
- 台灣現況 ：每年約 6 萬例 癌症手術，ERAS 加速康復概念逐步推廣
- 目前定位 ：尚未成為標準方案，需大型前瞻性 RCT 確認
- 對患者實務 ：應由外科與腫瘤科團隊評估個別風險效益，勿自行服用
NSAIDs 與癌症復發風險的關聯
圍手術期使用非類固醇類消炎藥（NSAIDs，Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs，像布洛芬、阿斯匹靈、酮咯酸、希樂葆都是這類；不含類固醇、主要作用是止痛與消炎）是否能降低術後腫瘤復發風險，是近年腫瘤外科領域的熱門議題。手術本身會觸發全身性的發炎反應，包括 前列腺素 E2 （PGE2，一種促進發炎、血管新生與腫瘤生長的物質）大量釋放、免疫監視功能暫時受抑制，以及循環腫瘤細胞在術後「免疫空窗期」趁機著床——這些因素均可能促進微轉移的形成。
2010 年 Forget 等人在 Anesthesia & Analgesia 發表的回顧性研究指出，圍手術期使用 酮咯酸 （ketorolac）的乳癌患者，術後復發風險出現明顯下降趨勢。隨後 2012 年 Retsky 等人在 Breast Cancer Research and Treatment 進一步分析，發現圍手術期使用 ketorolac 可能抑制早期乳癌復發的「雙峰模式」，亦即手術後 18 個月內的第一波復發高峰。
這些發現並非孤例。Rothwell 等人 2011 年在 Lancet 發表的大規模研究顯示，長期每日服用阿斯匹靈可降低多種癌症的死亡風險；2016 年 Elwood 等人的統合分析也確認阿斯匹靈能減少轉移性擴散。然而，必須強調的是，上述結論多來自 回溯性研究 ，方法學上的限制使其難以建立明確的因果關係，且多數研究聚焦於乳癌與結直腸癌，NSAIDs 對肺癌、肝癌等其他癌症類型的影響尚缺乏足夠數據。
NSAID 抗腫瘤機制：從 COX-2 抑制到免疫調控
NSAIDs 可能降低癌症復發的機制涉及多重路徑。最核心的機制是 抑制環氧合酶-2 （COX-2，Cyclooxygenase-2，一種催化發炎反應的酵素；在多數實體腫瘤中會過度表現），透過催化 PGE2 的合成來促進腫瘤血管新生、抑制細胞凋亡，並創造有利於腫瘤生長的免疫微環境。
除了 COX-2 抑制之外，NSAIDs 還可能透過以下路徑發揮抗腫瘤效果：減少手術造成的全身性發炎反應，維持自然殺手細胞（NK cell）的活性；抑制血小板凝集，降低循環腫瘤細胞藉由血小板「外套」逃避免疫偵測的能力；以及干擾 NF-κB 訊號傳導路徑，進而抑制腫瘤細胞的增殖與存活。
台灣近年積極推廣 ERAS （Enhanced Recovery After Surgery，手術加速康復）概念，強調多模式鎮痛以減少術後鴉片類藥物使用。在此架構下，NSAIDs 作為非鴉片類止痛藥的重要成員，本身就是 ERAS 方案的核心用藥之一。若未來研究能確認其抗腫瘤附加效益，NSAIDs 在台灣腫瘤手術中的定位將更加重要。台灣麻醉醫學會目前建議，術前應依據個別 NSAID 的半衰期決定停藥時間，非選擇性 NSAIDs 一般建議術前停用 3 至 5 天 。
| 藥物 | COX 選擇性 | 抗腫瘤機制 | 證據等級 |
|---|---|---|---|
| Ketorolac（酮咯酸） | 非選擇性（偏 COX-1） | 抑制 PGE2、減少術後發炎、維持 NK 細胞活性 | 回溯性研究（中等） |
| Aspirin（阿斯匹靈） | 非選擇性（不可逆） | 抑制血小板-腫瘤細胞交互作用、COX-2 抑制 | 大型觀察性研究（較高） |
| Celecoxib（希樂葆） | COX-2 選擇性 | 選擇性抑制 COX-2、干擾 NF-κB 路徑 | 部分 RCT 數據（中等） |
| Diclofenac（待克菲那） | 非選擇性（偏 COX-2） | 抑制腫瘤血管新生、誘導腫瘤細胞凋亡 | 體外與動物研究（較低） |
| Ibuprofen（布洛芬） | 非選擇性 | 抑制 COX-2 與 PGE2 合成 | 流行病學數據（較低） |
使用 NSAIDs 的出血風險：研究結果分歧
在評估 NSAIDs 的臨床效益時，出血風險是不可忽視的核心考量。NSAIDs 透過抑制環氧合酶（COX）的活性，影響 血栓素 A2 （TXA2，血小板凝集時釋放的訊號分子）的合成，進而對血小板功能產生抑制效果，理論上可能增加手術中及術後的出血機率。然而，現有研究對此並未給出一致的結論——部分研究確實觀察到出血事件增加的趨勢，另一些研究則未能得出統計上顯著的差異。
2017 年與 2021 年發表的兩篇系統性回顧論文均指出，現有證據「模棱兩可」，難以對 NSAIDs 的出血風險做出明確定論，並呼籲學界投入更嚴謹的研究設計加以釐清。值得注意的是，不同 NSAIDs 對血小板的影響程度也各有差異：ketorolac 的血小板抑制效果相對較強，而 COX-2 選擇性抑制劑（如 celecoxib）理論上對血小板影響較小。
| 研究 | NSAID | 癌症類型 | 復發降低 | 出血風險 |
|---|---|---|---|---|
| Forget et al. 2010 | Ketorolac | 乳癌 | 顯著降低（約 50% 以上） | 未見統計顯著增加 |
| Retsky et al. 2012 | Ketorolac | 乳癌 | 早期復發峰降低 | 部分病例出血增加 |
| Rothwell et al. 2011 | Aspirin | 多種癌症 | 長期死亡風險降低約 20% | 消化道出血風險增加 |
| Elwood et al. 2016 | Aspirin | 多種癌症 | 轉移擴散減少 | 已知的出血副作用 |
| 系統性回顧 2021 | 多種 NSAIDs | 混合 | 證據不一致 | 結論模棱兩可 |
出血風險尚無定論——現有研究對 NSAIDs 是否增加手術出血風險，結論不一致，不應自行依據片面資訊決定用藥。 特定族群需特別謹慎 ：有消化道潰瘍病史、腎功能不全、凝血功能異常或正在服用抗凝血藥物的患者，使用 NSAIDs 的風險可能顯著提高。本文內容不構成醫療建議，圍手術期是否使用 NSAIDs、選擇何種藥物與劑量，應由主治醫師依據患者個別狀況進行評估。
台灣腫瘤手術的在地化考量
台灣每年約有 6 萬例 癌症相關手術，涵蓋乳癌、大腸直腸癌、肺癌、肝癌等主要癌別。在健保制度與臨床實務的框架下，NSAIDs 的圍手術期使用有其獨特的考量面向。
台灣健保對 ketorolac 的使用有明確規範：注射劑型限用於中度至重度疼痛的短期處理，單次療程不得超過 5 天 ，且需注意與其他 NSAIDs 不可併用。這項規範在腫瘤手術的圍手術期用藥規劃中，直接影響了 ketorolac 的使用時程與策略。
台灣麻醉醫學會在手術止痛指引中，將 NSAIDs 定位為多模式鎮痛的重要組成，建議在無禁忌症的情況下優先考慮使用，以減少鴉片類藥物的需求量。然而，對於有出血風險疑慮的手術，指引也建議審慎評估，必要時選擇 COX-2 選擇性抑制劑作為替代方案。
| 情境 | 健保規範 | 麻醉科立場 | 腫瘤科立場 |
|---|---|---|---|
| 一般腫瘤手術止痛 | NSAIDs 列為第一線非鴉片類止痛藥 | 多模式鎮痛核心用藥，建議優先使用 | 支持使用以減少鴉片類副作用 |
| Ketorolac 注射使用 | 限中重度疼痛，療程不超過 5 天 | 術後急性期首選 NSAID 之一 | 關注潛在抗腫瘤附加效益 |
| 高出血風險手術 | 無特殊限制，由醫師判斷 | 建議改用 COX-2 選擇性抑制劑 | 需權衡抗腫瘤效益與出血風險 |
| 合併抗凝血治療 | 併用需注意交互作用 | 原則上避免非選擇性 NSAIDs | 建議多專科會診評估 |
| ERAS 加速康復方案 | 尚無專門給付規範 | 積極納入 NSAIDs 作為核心策略 | 樂見減少鴉片類、促進早期恢復 |
術前 2-4 週準備（門診時問） ：
- 先告知所有正在服用的藥 ：特別是 阿斯匹靈、抗凝血劑（Warfarin、DOAC 如 Xarelto、Eliquis）、保健品（銀杏、魚油、納豆激酶、人蔘）——這些多需術前停藥 3-7 天 ，由外科醫師個別指示
- 確認個人風險 ：有胃潰瘍、消化道出血、腎臟病、心衰竭、控制不佳的高血壓者，NSAID 使用要特別謹慎
術前門診、麻醉諮詢時可以問醫師的 5 個問題 ：
- 我的 鎮痛計畫是不是多模式鎮痛（multimodal analgesia） ？會不會用 NSAID 搭配減少鴉片類？
- 如果要用 NSAID，考慮的是 ketorolac 還是 COX-2 選擇性抑制劑（celecoxib 希樂葆） ？考量是什麼？
- 我有＿＿＿＿（胃潰瘍／腎功能不佳／正在吃抗凝血劑），這會不會影響 NSAID 的使用？
- 這家醫院有沒有採用 ERAS 加速康復方案 ？
- 出院後的口服止痛計畫是什麼？NSAID 要吃多久？有沒有胃藥搭配？
術後實戰注意 ：
- NSAID 常與鴉片類（如 Tramadol、Morphine）合併處方 ，可以減少鴉片類副作用（便秘、嗜睡、噁心）
- 台灣健保 ketorolac 注射 規範是「中重度疼痛」且「療程不超過 5 天」——醫師會按此規劃
- 若有 黑便、咖啡色嘔吐物、尿量明顯減少、水腫加劇 ，立即回診（可能是消化道出血、腎功能惡化徵兆）
- 銀髮族（65+） ：腎功能通常已下降，NSAID 劑量會適度調低，家屬可主動提醒醫師
台灣癌症手術主要就診科別 ：
- 乳癌 ：乳房外科
- 大腸直腸癌 ：大腸直腸外科
- 肺癌 ：胸腔外科
- 肝癌 ：一般外科（肝膽組）
- 圍手術期鎮痛主導 ：麻醉科與疼痛科
臨床應用的保留意見與個體化評估
面對效益與風險並存的局面，醫療專業人士的態度普遍趨於審慎。2020 年與 2021 年發表的回顧論文均建議，圍手術期使用 NSAIDs 必須經過仔細的 個體化評估 ，在確保充分鎮痛效果的同時，將出血風險降至最低。這意味著臨床決策必須綜合考量患者的腫瘤類型、手術範圍、凝血功能狀態及整體健康情形，而非採取一體適用的用藥策略。
從積極面來看，NSAIDs 作為多模式鎮痛的一環，有助於減少鴉片類止痛藥的使用量，降低術後噁心、嘔吐等副作用，並可能加速術後恢復。在台灣推動 ERAS 的趨勢下，NSAIDs 的這些確定效益本身就具有重要的臨床價值。若能在適當的患者族群中，以正確的時機與劑量使用，其整體效益或許能夠超越潛在風險。
截至目前， 尚無任何國際腫瘤外科指引 將 NSAIDs 列為「以降低癌症復發為目的」的標準建議用藥。現有的推薦僅限於其止痛與減少鴉片類使用的確定效益。台灣腫瘤外科醫學會亦尚未針對 NSAIDs 的抗腫瘤效益發表正式立場聲明。患者不應基於初步研究結果自行要求或服用 NSAIDs。
結語：期待更確切的臨床證據
非類固醇類消炎藥在腫瘤手術中的應用，展現了令人期待的潛力，但現階段的科學證據尚不足以支持廣泛、常規性的推薦。從降低癌症復發風險的初步發現，到出血風險的不確定性，都指向同一個結論：我們需要更嚴謹、更大規模的前瞻性研究，才能為臨床醫師提供可靠的決策依據。
台灣擁有完善的全民健保資料庫與高品質的癌症登記系統，這些獨特的資源使台灣具備開展大規模回溯性研究甚至前瞻性 RCT 的潛力。期待未來台灣的醫療團隊能在這個領域貢獻更多本土研究數據，為全球腫瘤外科的止痛策略提供新的洞見。在那之前，個體化評估與多專科團隊的協作討論，仍是確保患者安全的最佳路徑。
NSAID 與腫瘤手術：患者與家屬的行動清單
Forget 2010（Anesth Analg，327 名乳癌患者）、Rothwell 2011（Lancet，OR 0.79）顯示 NSAIDs 可能降低復發與癌症死亡，但尚無國際指引列為常規推薦。
（1）鎮痛計畫是否多模式？（2）用 ketorolac 還是 celecoxib？（3）我的情況影響用藥嗎？（4）有 ERAS 嗎？（5）出院後止痛計畫？——把問題寫下來帶去門診。
阿斯匹靈、抗凝血劑（Warfarin、Xarelto、Eliquis）、銀杏、魚油、納豆激酶——這些都會放大手術出血風險， 需術前停藥 3-7 天 ，必須由醫師指示。
這三類病史會放大 NSAID 的副作用風險。術前要主動告知，醫師可能選擇 COX-2 選擇性抑制劑或完全避用。
出現任一項都要立即回診。前兩項是消化道出血徵兆，後者是腎功能惡化徵兆——這是 NSAID 最嚴重的副作用路徑。
65 歲以上長輩腎功能通常已下降，NSAID 使用劑量與療程要調整。家屬可向醫師主動確認，並核對醫院開的藥袋指示。
自行服用 NSAIDs 可能增加出血、延後手術、干擾麻醉計畫。若你聽說這個研究方向，帶去門診與主治醫師討論，而不是自己買藥吃。
🙏 圖片來源與致謝
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- 內文圖 1-2 ：Photo by JAFAR AHMED / Louis Reed on Unsplash
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❓ 常見問題 FAQ
Q1：腫瘤手術前可以自行服用 NSAIDs 來降低復發風險嗎？
絕對不可以。 目前 NSAIDs 降低癌症復發的證據仍處於初步研究階段，尚未成為任何國際指引的標準建議。自行服用 NSAIDs 可能增加手術出血風險、影響麻醉計畫，甚至導致手術延期。任何圍手術期的用藥決定都應由您的外科醫師、麻醉科醫師與腫瘤科醫師共同評估後決定。
Q2：Ketorolac 和 Aspirin 哪一種的抗腫瘤證據比較強？
兩者的研究方向不同。 Ketorolac 的研究集中在圍手術期短期使用對乳癌復發的影響，主要來自 Forget（2010）和 Retsky（2012）的回溯性研究。 Aspirin 的研究則聚焦長期每日服用對多種癌症死亡風險的影響，有 Rothwell（2011）等大規模觀察性研究支持。整體而言，aspirin 的研究規模較大、涵蓋癌別較廣，但兩者均尚未達到前瞻性 RCT 的最高證據等級。
Q3：COX-2 選擇性抑制劑是否比傳統 NSAIDs 更適合用於腫瘤手術？
COX-2 選擇性抑制劑（如 celecoxib）的優勢在於 較少影響血小板功能 ，理論上出血風險較低，適合高出血風險的手術情境。在抗腫瘤方面，COX-2 在多數實體腫瘤中過度表現，選擇性抑制可能更具標靶效果。然而，COX-2 抑制劑曾因心血管風險（如 rofecoxib 下市事件）引發安全疑慮，使用時需評估患者的心血管風險。台灣健保目前給付 celecoxib 用於止痛，但並未核准其抗腫瘤適應症。
Q4：台灣的 ERAS 加速康復方案是否已包含 NSAIDs？
是的。台灣多家醫學中心已在結直腸癌、胃癌、肝癌等手術中導入 ERAS 方案，其中 多模式鎮痛 是核心策略之一，NSAIDs 被列為減少鴉片類藥物使用的重要工具。台灣麻醉醫學會的手術止痛指引也支持在無禁忌症的情況下使用 NSAIDs。不過，ERAS 中使用 NSAIDs 的目的主要是止痛與促進恢復，而非以降低癌症復發為首要考量。
Q5：目前是否有進行中的大型 RCT 研究 NSAIDs 對癌症復發的影響？
國際上已有數個前瞻性研究正在進行或規劃中，包括評估 ketorolac 在乳癌手術中的隨機對照試驗。這些研究的結果預計將在未來數年內陸續發表，屆時將為 NSAIDs 的抗腫瘤效益提供更確切的臨床證據。台灣的全民健保資料庫也具有開展大規模回溯性研究的獨特優勢，部分台灣研究團隊已利用此資源發表相關分析。
📚 參考文獻
- Forget P, Vandenhende J, Berliere M, et al. Do intraoperative analgesics influence breast cancer recurrence after mastectomy? A retrospective analysis. Anesth Analg. 2010;110(6):1630-1635. PMID 20435950
- Retsky M, Demicheli R, Hrushesky WJ, et al. NSAID analgesic ketorolac used perioperatively may suppress early breast cancer relapse: particular relevance to triple negative subgroup. Breast Cancer Res Treat. 2012;131:769-775. PMID 21452015
- Elwood PC, Morgan G, Pickering JE, et al. Aspirin in the treatment of cancer: reductions in metastatic spread and in mortality: a systematic review and meta-analyses of published studies. PLoS One. 2016;11(4):e0152402. PMID 27100296
- Rothwell PM, Fowkes FG, Belch JF, et al. Effect of daily aspirin on long-term risk of death due to cancer: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2011;377:31-41. PMID 21144578
- 台灣麻醉醫學會手術止痛指引。台灣麻醉醫學會 anesthesia.org.tw
- 台灣腫瘤外科醫學會。台灣腫瘤外科醫學會 tsos.org.tw
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